Con carácter general, un protocolo es un reglamento o una serie de instrucciones que se fijan por tradición o por convenio.

En el ámbito médico, debemos atender a la cuarta de las acepciones que el Diccionario de la Lengua de la Real Academia Española le atribuye: “Plan escrito y detallado de un experimento científico, un ensayo clínico o una actuación médica”. El protocolo, en el ámbito asistencial de la medicina, sería, entonces, el plan escrito y detallado de una actuación médica, fijado por convenio entre expertos en la materia.

Los protocolos médicos, entonces, son guías de actuación dirigidas a los profesionales, que contienen información sobre la forma de proceder para resolver determinados problemas de salud, generalmente para prevenir la aparición o transmisión de una enfermedad, o para llegar al diagnóstico o tratamiento de patologías específicas.

La correcta interpretación de los protocolos suele requerir una formación adecuada, y los conceptos en ellos expresados no pueden aplicarse de forma directa a pacientes concretos sin tener en cuenta las particularidades de cada caso.

Dependiendo del tipo de protocolo de que estemos hablando, y del ámbito o circunstancias en que su aplicación resulta procedente, los expertos que han procedido a su elaboración pueden ser grupos de trabajo de las sociedades científicas, o de colegios profesionales, equipos técnicos elegidos por las autoridades sanitarias, o incluso sujetos individuales con amplios conocimientos y experiencia en la materia, como podrían ser catedráticos de la disciplina. La elaboración de los protocolos nunca puede ser caprichosa: sus autores siempre deben tomar como referencia lo que la ciencia actual sabe sobre la mejor forma de resolver el problema de salud que en el documento en cuestión se aborda. Para eso, en una ciencia empírica como es la medicina (cuyo cuerpo de conocimientos se basa en la experimentación y en la descripción de lo observado), hay que tener siempre en cuenta lo que otros autores han demostrado previamente, y a ello quienes elaboran el protocolo pueden incorporar su propia experiencia y conocimientos, siempre que no resulten contradictorios con lo que está aceptado por la comunidad científica por haber sido demostrado con anterioridad.

El protocolo debe ser conocido y aceptado por quienes deben aplicarlo en la práctica, pues en caso contrario no podemos confiar en que será aplicado.

En conclusión, un protocolo, en el ámbito médico, es un documento que plasma la mejor forma de abordar un problema de salud concreto, para proporcionar una guía de actuación, basada en el conocimiento científico, a los profesionales que en la práctica pueden encontrarse ante esa situación específica.

Entonces, ¿los protocolos médicos son de aplicación obligatoria?

Es una afirmación sobradamente conocida la de que “la medicina no es una ciencia exacta”. Esta frase hace referencia a que la variabilidad biológica de las personas determina que ningún ser humano reaccione a la enfermedad o a los agentes nocivos de un modo exactamente igual a otro, por lo que todo en medicina está inevitablemente sujeto a un componente mayor o menor de incertidumbre. Nada es matemático en medicina, no existen leyes de predicción o de intervención que puedan considerarse infalibles de forma absoluta.

El conocido aforismo “No existen enfermedades, sino enfermos” se ha atribuido a tantos autores distintos (desde Hipócrates hasta Gregorio Marañón, pasando por Claude Bernard) porque cualquier médico se identifica con su contenido: aunque en las Facultades de Medicina se estudian enfermedades, como conceptos con entidad propia, en la práctica médica éstas pueden presentarse de formas tremendamente variadas, en sus manifestaciones, evolución y respuesta a los tratamientos, dependiendo de las características de las persona que las padecen.

Aunque los protocolos pueden intentar incorporar posibles variaciones de la situación a resolver, presentándolas en ocasiones en forma de árboles de decisión (“si se presenta tal circunstancia, entonces se actuaría de tal modo…; si no se presenta tal circunstancia, entonces la actuación sería esta otra”), la variabilidad de las formas de enfermar del ser humano es tan ingente que nunca un protocolo conseguirá contener todas las posibilidades que pueden darse en la práctica. El médico que se encuentra con una circunstancia que no está prevista en el protocolo debe actuar guiado por sus conocimientos, siempre de acuerdo con el conocimiento científico (con lo que los médicos llamamos “la evidencia científica”) y con el consentimiento del propio paciente. A veces, esa actuación, necesaria por las peculiaridades del caso, implica obrar de modo diferente a lo que el protocolo establece, “saltarse” el protocolo. Y esto es así independientemente de que hablemos de enfermedades infecciosas, alérgicas o de cualquier otro tipo, o de actuaciones preventivas, diagnósticas o terapéuticas.

Por ese motivo, los protocolos en medicina, con carácter general, deben entenderse como orientativos, y no necesariamente vinculantes. Un médico no está obligado a seguir el protocolo siempre y en todos los casos (eso podría hacerlo una máquina, la cual, evidentemente, entonces, no contemplaría las posibles circunstancias especiales de cada paciente, con el consiguiente perjuicio potencial para éste). Pero tampoco puede saltarse de modo arbitrario un protocolo conocido y aceptado: el médico que se salta el protocolo sí debe poder explicar, en cada caso, las circunstancias o motivos por las que, en esa situación concreta, ha decidido no aplicarlo.

En el ámbito de la manipulación de alimentos, con carácter general, la contaminación cruzada es el proceso por el cual los alimentos entran en contacto con sustancias ajenas a los mismos, generalmente nocivas para la salud. Un ejemplo típico es el del alimento que se contamina al entrar en contacto con sustancias o elementos que contienen gérmenes potencialmente dañinos. Cuando hablamos de alergias o intolerancias, no obstante (que es lo que aquí nos ocupa), el concepto de contaminación cruzada es más restrictivo: en este ámbito, la contaminación cruzada es el fenómeno por el cual un alimento exento de riesgos para una persona alérgica o intolerante se contamina involuntariamente con el alérgeno o la sustancia que esa persona no tolera; de tal forma, lo que en condiciones normales es un alimento inocuo para esa persona adquiere potencial dañino por causa de esa contaminación indeseada, que la mayor parte de las veces pasa inadvertida.

La contaminación cruzada puede ocurrir en el proceso de fabricación, distribución o manipulación del alimento antes de que llegue al consumidor final, o puede ocurrir durante la preparación del alimento en el propio domicilio de la persona alérgica o intolerante.

Cuando se trata de productos industriales, según la normativa vigente (el Real Decreto 1245/2008), la etiqueta del producto debe dejar constancia de la presencia de cualquier cantidad (por pequeña que sea) de los 14 alimentos considerados en Europa como principales alérgenos, que son los siguientes:

– Cereales con gluten y derivados de los mismos.

– Crustáceos y productos elaborados a base de crustáceos.

– Huevos y productos a base de huevos.

– Pescado y productos a base de pescado.

– Cacahuetes y productos a base de cacachuetes.

– Soja y productos a base de soja.

– Leche y sus derivados (incluida la lactosa).

– Frutos de cáscara (es decir, almendras, avellanas, nueces, anacardos, castañas, pistachos).

– Apio y productos derivados.

– Mostaza y productos derivados.

– Granos de sésamo y productos elaborados a base de granos de sésamo.

– Dióxido de azufre y sulfitos en concentraciones superiores a 10 mg/kg.

– Altramuces y productos a base de altramuces.

– Moluscos y productos a base de moluscos.

Sin embargo, esta obligatoriedad de declaración de alérgenos se refiere a los ingredientes voluntariamente introducidos en el alimento. La cuestión con las trazas es bien distinta,  pues la presencia de trazas o contaminación cruzada no es de obligada declaración en la etiqueta: a lo que los fabricantes sí están obligados es a adoptar una serie de medidas para evitar tal contaminación en los alimentos en los que no se declara su presencia. No obstante, muchos fabricantes sí declaran en el envase del producto la presencia de trazas o de contaminación cruzada, aunque con frecuencia lo hagan en términos de posibilidad, como señalábamos en nuestra entrada inmediatamente anterior.

Existen una serie de medidas a tener en cuenta en el hogar de la persona alérgica o intolerante, a la hora de preparar, manipular o incluso consumir los alimentos, para evitar la contaminación cruzada. Señalaremos como ejemplo una serie de precauciones a adoptar cuando se trata de evitar la contaminación por gluten, que puede servir de modelo para otros casos.

La contaminación cruzada puede ser directa o indirecta.

En el primer caso (contaminación cruzada directa), el alimento a evitar entra directamente en contacto con el alimento que va a consumir la persona alérgica o intolerante. En el caso del gluten, un ejemplo sería servir en una misma panera rebanadas de pan con gluten y rebanadas de pan sin gluten, asumiendo que cada comensal sabrá distinguir cuáles son las que puede, o no, comer. Éste es un ejemplo un poco extremo que, en la práctica, no es frecuente: por poco informada que esté la familia, el desconocimiento no suele ser tan grande como para ignorar que unos y otros alimentos no deben ponerse en contacto entre sí.

Por ello, la modalidad de contaminación cruzada más frecuente en el hogar es la indirecta, es decir, cuando intervienen instrumentos o utensilios (tostadora, recipientes, cubiertos, …) que entran primero en contacto con el alimento a evitar y posteriormente con el alimento que va a consumir la persona alérgica o intolerante.

Los consejos para evitar la contaminación cruzada en el hogar no pueden olvidar el riesgo de contaminación cruzada indirecta, pues es la menos obvia y la que más facilmente puede pasar desapercibida.

Hay que prestar especial atención a la limpieza de los utensilios de cocina que van a utilizarse: aunque generalmente no es necesario comprar o tener utensilios de uso exclusivo para la persona alérgica o celíaca, antes de usarlos es necesario asegurarse bien de que han sido adecuadamente lavados (y a veces puede resultar procedente destinar algunos en concreto al uso habitual y exclusivo de tales miembros de la familia).

Por supuesto, hay que evitar usar el mismo aceite que se ha utilizado previamente para freir productos que contengan gluten o el alérgeno en cuestión (si se usa freidora, debe haber una para productos sin gluten y otra para productos con gluten).

En el caso de la celiaquía, generalmente no hay que evitar la entrada de gluten en la casa, pero no es una precaución excesiva almacenar los productos del celíaco en un lugar diferente a los del resto. Cuando el problema es una alergia alimentaria mediada por IgE, con riesgo de reacción grave, lo ideal sería poder evitar en casa el alérgeno problema. Eso, obviamente, es difícil cuando se trata de alimentos muy habituales, como la leche o los huevos. En otros casos, sin embargo, las razones para intentarlo son difícilmente eludibles, pues incluso la mera exposición a vapor de cocción de ciertos alimentos cuyas proteínas se volatilizan fácilmente, como pescados o mariscos, pueden tener consecuencias importantes.

En el caso de las tostadoras, sería ideal tener una exclusivamente para el pan libre de gluten. Si no resulta posible, al menos hay que procurar que esté siempre impoluta antes de introducir en ella el pan del celíaco.

Es aconsejable también disponer de tarros de mantequilla o mermelada exclusivos para utilizar con el pan sin gluten, pues de lo contrario, cada vez que alguien reintroduce el cuchillo en estos recipientes tras haber untado un pan con gluten, puede acarrear migas de pan que, aún minúsculas, den lugar a una contaminación cruzada.

En definitiva, ninguna precaución es excesiva, si con ella podemos evitar que el alimento que ponemos en nuestra mesa se convierta en veneno para uno de nuestros seres queridos.