Una amiga que ejerce profesionalmente en el ámbito de la medicina estética nos ha sugerido abordar la posibilidad de reacción anafiláctica en personas alérgicas a veneno de avispas o abejas tras la administración de hialuronidasa exógena. Para hablar de la hialuronidasa en este contexto, es procedente presentar un brevísima referencia al ácido hialurónico.

El ácido hialurónico es una sustancia biológica con un polisacárido en su composición química (se trata de un glucosaminoglucano constituido por una cadena, formada por unidades elementales repetitivas de los disacáridos ácido glucurónico y N-acetilglucosamina) que se pliega para crear una malla más o menos tupida según el grado de polimerización de aquél. Es viscoso y se caracteriza por su capacidad para retener agua. En condiciones normales, se encuentra en el organismo (sobre todo en articulaciones, los cartílagos y la piel) con funciones estructural y de relleno, y para esta última es para lo que suele emplearse en cirugía plástica y medicina estética.

Se trata, por tanto, de una sustancia ocupante de espacio (implantes de relleno tisular), utilizada para cambiar la anatomía de la persona en quien se implanta. Se le atribuye, además, un cierto efecto estimulante del desarrollo de colágeno endógeno a nivel local, lo cual, junto con sus propiedades hidratantes por su capacidad para retener agua, podría aumentar la elasticidad de la zona.

Aunque su utilización mediante inyección no está exenta de riesgos, la realidad es que las complicaciones se producen en un porcentaje pequeño de casos. Sin embargo, puesto que la utilización de este producto es muy frecuente, cada vez se ven más complicaciones derivadas de su empleo.

En algunas ocasiones, especialmente si se produce inflamación persistente, o los resultados no son los esperados, apareciendo irregularidades o asimetrías indeseables, es posible que el médico decida eliminar del interior del organismo el ácido hialurónico previamente introducido. Eso puede conseguirse mediante la inyección local de una enzima llamada hialuronidasa.

La hialuronidasa es una proteína con propiedades enzimáticas que rompe la molécula del ácido hialurónico, lo cual permite que el organismo reabsorba los restos, haciéndolos desaparecer de ese modo. Dependiendo del ácido hialurónico inyectado, ofrecerá más o menos resistencia a la ruptura, por lo que, a veces, para conseguir su desaparición completa, pueden necesitarse más de una inyección.

Realmente, el empleo de hialuronidasa no se ha limitado al ámbito de la medicina estética, sino que se ha empleado también con otras indicaciones. Por ejemplo, se ha utilizado como analgésico en casos de dolor crónico, o como ayuda en la anestesia retrobulbar (detrás del globo ocular) u otras intervenciones oftalmológicas, o combinada con quimioterapia para el tratamiento de algunos tumores del sistema nervioso central en niños. En estos casos, generalmente la dosis empleada es muy superior a la que se usa en medicina estética, y la administración se lleva a cabo por vía intravenosa o intratecal.

La hialuronidasa es una enzima muy ubicua en el reino animal. De hecho, algunas de las preparaciones comercializadas proceden de fuentes bovinas (lo más frecuente) u ovinas.

La hialuronidasa también está presente en el veneno de himenópteros, y se ha comprobado que es uno de los principales alérgenos (de entre los varios que se encuentran en su composición) reconocidos por las personas alérgicas a estos venenos. Precisamente la presencia de hialuronidasa en el veneno de abeja, de véspula y de polistes puede hacer que una persona sensibilizada al veneno de cualquiera de estas especies pueda tener una reacción cruzada si se expone al veneno de otra especie diferente.

Aunque las reacciones adversas a hialuronidasa tampoco son frecuentes, se han descrito algunas reacciones alérgicas, e incluso anafilaxia, después de su administración. La mayoría de los casos eran personas con antecedente de  administración previa de hialuronidasa para alguna de las indicaciones referidas (posiblemente sensibilizadas como consecuencia de esa utilización), o personas con alergia a proteínas de oveja o de vaca a quienes se administró hialuronidasa procedente de estas fuentes, … o personas con alergia a veneno de avispa o abeja.

Aunque, en general, no se considera necesario un estudio alergológico en todos los pacientes antes de la administración de hialuronidasa, obviamente resultaría preceptivo en casos en que exista una sospecha clínica fundada de sensibilización al producto y el tratamiento se considere necesario. Si hay alergia conocida a proteínas bovinas u ovinas, debe evitarse la hialuronidasa de esta procedencia. Y si existe alergia conocida a veneno de avispas o abejas, la actitud más razonable y segura es evitar la administración del producto.

En los casos (raros) en que el tratamiento se considere necesario a pesar de una sospecha de alergia, debe descartarse previamente la misma mediante pruebas in vivo. Las pruebas cutáneas más aceptadas emplean una solución de 150 U/ml, mediante punción intraepidérmica (prueba en prick) e inyección intradérmica de 0,02 ml. La positividad de cualquiera de estas pruebas confirmaría el diagnóstico, al constituir demostración de la presencia de IgE frente a esta proteína.

Agradecemos a la Dra. E. Palomino, de Granada, la propuesta del tema y su colaboración en la elaboración de esta entrada.

En estos meses estivales, de forma más frecuente que el resto del año, muchos de nosotros, especialmente los niños, podemos tener más oportunidad de pasar tiempo en el jardín, en la playa o en el campo. No es excepcional que alguien se vea afectado por el desagradable incidente de ser picado por algún insecto o arácnido.

La tradición popular propone algunas pautas de actuación en estos casos, las cuales, aunque en ocasiones pueden tener algún fundamento explicable por criterios empíricos o científicos, en otros casos se trata de mitos sin ninguna eficacia. Para clarificar cuáles de ellos resultan aconsejables y cuáles no, y para orientar en los casos más frecuentes, los doctores Roi Piñeiro e Iván Carabaño, del Servicio de Pediatría del Hospital General de Villalba, han publicado, en la Revista de Pediatría de Atención Primaria, una guía con orientaciones sobre el tratamiento de cada tipo de picadura.

En el caso concreto de los insectos, en general, salvo complicaciones como una sobreinfección, sus picaduras tienden a resolverse por sí solas en horas o días, sin precisar un tratamiento específico. No obstante, hay una serie de medidas que se pueden emplear con carácter común para todas las picaduras, como lavar la piel con agua y jabón, sin romper las ampollas en caso de que hayan aparecido; extraer elementos como los aguijones mediante pinza esterilizada (si se tiene disponibilidad) o raspado, pero nunca mediante succión o utilizando las manos; aplicar frío para disminuir la absorción de algunos venenos; aplicar corticoides, generalmente en crema, si la inflamación es relevante, y emplear analgésicos si hay un dolor importante.

Entre los problemas más graves que pueden causar estas picaduras están las posibles reacciones alérgicas, ya sea a la saliva del insecto o del arácnido como al veneno que algunos de ellos pueden inyectar con la picadura. A estas reacciones alérgicas la guía mencionada les dedica un apartado completo.

La Revista de Pediatría de Atención Primaria ofrece acceso gratuito al texto completo del trabajo, que se llama Manejo Práctico de las Picaduras de Insecto en Atención Primaria (aunque, como hemos dicho, también presta atención a las picaduras de arácnidos). Si quieres acceder al documento (ilustrado con fotografías de la mayoría de las especies que en él se mencionan), pulsa sobre la imagen: