La Academia Americana de Otorrinolaringología-Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNSF, según las siglas de su nombre en inglés), una asociación profesional de otorrinolaringólogos americanos, ha presentado a inicios de este mes de febrero una Guía Clínica de Manejo de la Rinitis Alérgica.

Las Guías Clínicas son protocolos de actuación, basados en la evidencia científica publicada en la literatura médica, con el objetivo de consensuar criterios entre los profesionales que abordan una determinada patología o que pueden resolver determinado problema de salud.  Las Guías Clínicas elaboradas por expertos siempre son bienvenidas, pues presentan de forma esquematizada, y compendiada, las evidencias que la investigación médica ha puesto de manifiesto sobre la situación o problema que se pretende abordar, y que generalmente están dispersas en las publicaciones científicas. Y nadie duda de que los otorrinolaringólogos son expertos en el manejo de las rinitis, sean éstas de tipo alérgico o no.

Sin embargo, dicho y asumido lo anterior, nos llama la atención al leer el documento (publicado como suplemento en el número de febrero de 2015 de la revista  Otolaryngology–Head and Neck Surgery, y presente en formato electrónico en la página web de la Sociedad) que los aspectos referidos precisamente al carácter alérgico de la enfermedad que se aborda, y las pautas de actuación derivadas de esa condición, no han recibido la atención o la importancia que cualquier alergólogo le habría atribuido.

Ellos enumeran sus conclusiones en 14 puntos (que Correo Farmacéutico resumía en su edición del pasado 7 de febrero). Con la mayoría de tales conclusiones estamos de acuerdo. Sin embargo, no con todas.

Por ejemplo, entre tales conclusiones se  propone reservar las pruebas de alergia «para pacientes que no respondan al tratamiento empírico, cuando el diagnóstico es incierto o se necesita conocer el alérgeno causante para la terapia dirigida». En realidad, sin embargo, siempre se necesita conocer el alérgeno causante, a no ser que estemos dispuestos a tratar indefinidamente de forma sintomática a nuestro paciente, sin poder aconsejarle sobre las medidas necesarias para evitar o minimizar el contacto con el alérgeno, y sin poder valorar si podría beneficiarse de la inmunoterapia específica (la «vacuna de la alergia»), un tratamiento que se ha mostrado eficaz para modificar la evolución natural de esta enfermedad y evitar, por ejemplo, su progresión a asma bronquial.

Dicen también que «se podría aconsejar evitar los alérgenos conocidos o controlar el ambiente». Ningún alergólogo estaría de acuerdo con ese empleo del verbo poder en forma condicional: la realidad es que, una vez detectado el alérgeno o alérgenos causantes (claro está: para detectarlos hay que investigar al respecto), se DEBE aconsejar evitarlos y controlar el ambiente. La evitación del alérgeno, si resulta posible (y algunas veces lo resulta), es una medida que no debería plantearse como opcional, puesto que sus beneficios potenciales están demostrados.

Llama también la atención que reservan la inmunoterapia para pacientes «que no responden a la terapia farmacológica con o sin control del ambiente». La inmunoterapia, ciertamente, es de utilidad en los pacientes que no responden a la terapia farmacológica, pero debe también valorarse su utilidad como una herramienta terapéutica capaz, como se ha dicho arriba, de evitar la progresión de la enfermedad alérgica respiratoria a asma bronquial.

Y se muestran a favor de la acupuntura como una alternativa posible para  pacientes que estén interesados en la terapia no farmacológica. La acupuntura, realmente, no ha mostrado un efecto mayor que el placebo en el tratamiento de la rinitis alérgica, por lo que valorarla como alternativa, en nuestra opinión, no tiene sentido.

En los párrafos precedentes, entonces, pretendemos manifestar respetuosa pero firmemente nuestro desacuerdo con algunas de las afirmaciones que se hacen en la Guía mencionada, y nuestro desconcierto por su formulación como pautas de actuación que sólo podrían compartirse si ignoramos o minusvaloramos algunas de las evidencias científicas presentes en la literatura médica.

Por los motivos que ayer mismo especificábamos (se trata de un estudio intervencionista en un ámbito donde únicamente contábamos con estudios observacionales, y sus hallazgos son contrarios a las creencias más extendidas respecto a la influencia de la exposición precoz a determinados alimentos en el desarrollo de alergia alimentaria), el ensayo clínico al que dedicamos nuestra entrada de ayer es relevante en el campo de la investigación de las causas de la alergia alimentaria.  Tanto es así, que hemos decidido profundizar en el conocimiento del cacahuete como alérgeno dedicándole hoy la sección «El Alérgeno del Mes«.

El cacahuete es uno de los alimentos que con más frecuencia causan alergia alimentaria. Aunque en España su prevalencia ha aumentado en las últimas décadas, es en los países anglosajones, y muy especialmente en EE UU, donde se considera un problema de salud pública por el elevado número de afectados; hasta ahora, siempre se ha asumido que la elevada prevalencia en ese país está relacionada con el hecho de que el cacahuete y sus derivados, como la mantequilla de cacahuete o el aceite de cacahuete, son alimentos muy implantados en la dieta americana y muy usados en su cocina (aunque, quizás, los resultados del ensayo clínico que comentábamos ayer deberían hacernos valorar otras hipótesis).

Es frecuente relacionar el cacahuete con los frutos secos, pero la realidad es que se trata de una leguminosa: las leguminosas o legumbres son plantas que se caracterizan porque sus frutos se encuentran encerrados en vainas. El cacahuete, por tanto, está más emparentado con los guisantes o las judías verdes que con la avellana o la almendra.

Como en otros alimentos alergénicos, el compuesto responsable de la reacción alérgica es una fracción de las proteínas del cacahuete. Los alérgenos de la legumbres, en su mayoría (y el caso del cacahuete no es diferente), corresponden a un grupo de proteínas denominadas de almacenamiento. Se trata de unas proteínas con gran importancia en el ciclo vital de las plantas, pues intervienen en la maduración de las semillas, su germinación y su desarrollo. Muchas de ellas tienen similitudes estructurales, lo cual explica los fenómenos de reactividad cruzada entre distintas legumbres.

En el caso concreto del cacahuete, los alérgenos que se han identificado se denominan con el nombre Ara h seguido de un número arábigo.

El principal alérgeno es Ara h 1, una glicoproteína que tiene gran similitud química con las vicilinas, proteínas presentes en semillas de diversas plantas como lentejas, guisantes, o incluso anacardos y semillas de sésamo. Ara h 2 tiene similitudes estructurales con la llamada beta-conglutinina de los altramuces; Ara h 3, con la glicinina de soja y guisante; Ara h 5, con la profilina del polen de abedul (Bet v 2); y Ara h 9, con una proteína de transferencia de lípidos presente en vegetales como melocotón, avellana y arroz. Tales similitudes pueden condicionar reacciones cruzadas con los alimentos mencionados.

Aunque en muchos otros casos de alergia alimentaria la acción del calor sobre las proteínas alergénicas modifica su estructura y hace que pierdan su alergenicidad (su capacidad para producir reacciones alérgicas), en el caso de los alérgenos de los cacahuetes ocurre justo lo contrario. Sabemos que estos alérgenos son resistentes al calor y también a los procesos de la digestión; y no solamente son resistentes, sino que el calor puede aumentar la alergenicidad de estos alérgenos: las proteínas del cacahuete tostado tienen más facilidad para unirse a la IgE y son más resistentes a los porcesos de digestión gástrica, por lo que el cacahuete tostado, como potencial causante de sensibilización o de reacciones alérgicas, es incluso más peligroso que el cacahuete crudo. Algo que también ocurre en otras legumbres (como las lentejas), pero que no es habitual en otro tipo de alimentos.