También la esofagitis eosinofílica ha sido objeto de atención en el examen MIR celebrado el pasado sábado.

En concreto, es la protagonista de dos preguntas:

Pregunta 1:

Joven de 18 años con antecedentes de asma, alergia a pólenes, ácaros y pelo de gato, acude a urgencias refiriendo sensación de detención de alimentos a nivel retroesternal con práctica incapacidad para deglutir su propia saliva. Refiere episodios similares en otras ocasiones que han cedido de forma espontánea en pocos minutos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
1. Esófago de Barrett.
2. Anillo esofágico distal (Schatzki).
3. Esofagitis infecciosa.
4. Esofagitis eosinofílica.

Esta pregunta presenta el caso de un joven con antecedente de alergias respiratorias que presenta disfagia intermitente, que llega a presentar dificultad incluso para la deglución de su propia saliva pero que se resuelve de forma espontánea en pocos minutos. Se trata de una esofagitis eosinofílica.

Pregunta 2:

 Acude a consultas de pediatría un niño de 13 años de edad por presentar sensación de pirosis durante y tras las comidas y disfagia ocasional, que aumenta con la ingesta de alimentos sólidos como la carne. En los antecedentes familiares destacar que su madre está diagnosticada de hernia hiatal. En los antecedentes personales nos refiere alergia a pólenes, ácaros y látex. En la exploración física, no muestra hallazgos significativos salvo lesiones eccematosas en huecos poplíteos y antecubitales. ¿Cuál de las siguientes pruebas complementarias NO realizaría de acuerdo a los diagnósticos más probables?
1. Endoscopia digestiva superior.
2. pHmetría esofágica de 24 horas.
3. Test de aliento con carbono 13 para Helicobacter
pylori.
4. Estudio baritado esófago-gastro-duodenal.

De nuevo se habla de una perona joven, un adolescente o preadolescente, con disfagia intermitente, que tiene antecedentes de alergias diversas y presenta lesiones compatibles con dermatitis atópica. Se trata, de nuevo, de una esofagitis eosinofílica, y, en tal caso, la prueba que menos aporta, de las cuatro opciones que se citan, es la nº 3:  Test de aliento con carbono 13 para Helicobacter pylori.

Pancarta vista a la salida del MIR en Granada (año 2014)

El pasado sábado se celebró el examen MIR en su convocatoria correspondiente a este año.

Hace un año, después de la celebración del examen correspondiente a la convocatoria anterior, analizamos en este blog las preguntas que se relacionaban con las enfermedades alérgicas.

Este año, la enfermedad celíaca ha tenido un protagonismo especial. De un total de 235 preguntas (incluyendo las llamadas «preguntas de reserva», que son las 10 últimas, las cuales sólo serán valoradas si se anula alguna de las 225 anteriores) que abarcan todos los aspectos de la medicina (incluyendo aspectos éticos y de gestión), la celiaquía se ha mencionado en tres de ellas.

Son las siguientes:

Pregunta 1:

HLA es el acrónimo inglés de Human leukocyte antigen (en español, antígenos leucocitarios humanos), que son antígenos de moléculas que se encuentran en la superficie de casi todas las células de los tejidos de un individuo, incluyendo los leucocitos de la sangre (de ahí su nombre). Estos antígenos constituyen el llamado Complejo Mayor de Histocompatibilidad, pues se trata de un conjunto de moléculas implicadas en el reconocimiento inmunológico (participan en la diferenciación entre lo propio y lo ajeno) y en la señalización (comunicación) entre las células del sistema inmunitario, y son distintos de una persona a otra.

La variante genética del HLA que expresa el 90 % de los pacientes celíacos (e incluso más, hasta el 95 % en algunas series) es DQ2. Por tanto, la respuesta correcta es la 2: DQ2. El segundo en frecuencia es DQ8.

Pregunta 2:

El cuadro que describe la pregunta es un cuadro típico de alergia a las proteínas de la leche de vaca. Aspectos como los antecedentes de atopia en la familia y la aparición de eritema peribucal tras la ingesta del biberón, al igual que la aparición de vómitos de foorma selectiva con el biberón pero no así con el pecho materno, apoyan este diagnóstico. El enunciado de la pregunta destaca que el gluten se le ha introducido en la dieta «hace unos días», por lo que un cuadro tan florido en tan corto espacio de tiempo tampoco resulta sugestivo de celiaquía. La respuesta correcta, entonces, es la 3: Alergia a las proteínas de la leche de vaca.

Pregunta 3:

En nuestra opinión, esta pregunta puede resultar polémica. Entre las causas más frecuentes de sobrecrecimiento bacteriano están las que suponen estasis del intestino delgado (es decir, una disminución de su motilidad): la enteritis por radiación y la esclerosis sistémica pueden incluirse en este grupo. También se han descrito casos de malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano en pacientes con divertículos yeyunales (así como en pacientes con divertículos en otras zonas del intestino delgado). Pero, por otra parte, clásicamente también se ha aceptado que puede existir una cierta predisposición a padecer sobrecrecimiento bacteriano en pacientes celíacos no tratados. Hay autores que afirman que algunas series lo han detectado hasta en dos tercios de estos pacientes, y lo relacionan con un posible fallo de aclaramiento intestinal favorecido por el estado inflamatorio de la mucosa. No obstante, en los últimos tiempos se está cuestionando esta afirmación, argumentando que la evidencia existente al respecto no es muy concluyente (como destaca este trabajo mexicano reciente, el cual, por otra parte, compara sólo 15 sujetos celíacos con otros tantos normales, los cuales ciertamente no son muchos). Sin embargo, resulta curioso a este respecto que el propio Ministerio de Sanidad (el cual ha elaborado el examen) incluye en su página web un documento sobre «Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca» elaborado en 2008 por el propio Ministerio, en el cual (véase el segundo párrafo de su página 20) se considera expresamente el sobrecrecimiento bacteriano entre las condiciones clínicas asociadas a la enfermedad celíaca. Por tanto, aunque la respuesta sobre la que podría haber más consenso sería la 1 (enfermedad celíaca), no descartamos que esta pregunta pueda ser impugnada y, si el tribunal encargado de valorar las impugnaciones considera los argumentos expuestos, podría resultar incluso anulada.