¿Cómo progresa el conocimiento científico en Medicina? (o ¿Por qué siempre “necesitamos más estudios”?)

Carl Sagan (1934-1996) fue un astrólogo, astrofísico y cosmólogo estadounidense, especialmente conocido por su actividad como escritor y divulgador: es muy recordado por sus libros de divulgación científica (ganador en 1978 del premio Pulitzer en la categoría de Literatura General de No Ficción) y por su magnífica serie documental de televisión llamada “Cosmos: un viaje personal“. Pionero de la astrobiología, disciplina científica que se dedica al estudio de la existencia, origen, presencia en influencia de la vida (incluyendo la nuestra propia) en el conjunto del Universo, Sagan fue promotor de la búsqueda de inteligencia extraterrestre e impulsó el envío de mensajes a bordo de sondas espaciales, como un intento de informar a posibles civilizaciones extraterrestres acerca de nuestra existencia y nuestra cultura (aunque más bien deberíamos decir “nuestras culturas”, en plural: de hecho, Sagan propició que las muestras culturales seleccionadas para tales envíos fueran diversas y representativas de los muy diferentes pueblos de la Tierra) . “A veces creo que hay vida en otros planetas, y a veces creo que no. En cualquiera de los dos casos la conclusión es asombrosa”, decía Sagan, que fue capaz de contagiar ese asombro ante la maravilla del Universo a un sinfín de espectadores, y de lectores.

Sagan_planetary_orbits2

Carl Sagan siempre fue un gran defensor del método científico como herramienta para la obtención de conocimiento. Y, consciente de sus limitaciones, acuñó una frase que nos parece especialmente acertada: “La ausencia de pruebas no es prueba de ausencia“. Es decir, el hecho de que no hayamos conseguido demostrar algo no implica que ese algo no sea cierto. Puede que no sea cierto… o puede, simplemente, que aún no hayamos conseguido demostrarlo. Obviamente, él se refería a la existencia de vida inteligente fuera de nuestro planeta. Pero la verdad contenida en esa frase puede aplicarse a cualquier ámbito de la ciencia. Por ejemplo, a la Medicina.

Como ciencia empírica que es, la Medicina se basa, para alcanzar el conocimiento, en la observación y en la experimentación, utilizando el método científico, no pudiendo aceptarse el ejercicio de la medicina de una forma intuitiva. En el pasado, la variabilidad individual en la práctica de la medicina era un fenómeno socialmente asumido y que se relacionaba, en la percepción popular e incluso por parte de la propia comunidad científica, con la calidad del ejercicio profesional: incluso se propuso el término “ojo clínico” para definir una cualidad individual, intangible e imposible de medir, a veces dependiente de la experiencia pero muy relacionada con la intuición, y desde luego imposible de compartir, que permitía a un profesional “acertar” con el diagnóstico o el tratamiento adecuados en cada caso. El prestigio de un médico venía dado, con frecuencia, por esos aspectos diferenciales que, situándole en una posición distinta respecto a sus compañeros, condicionaban su consecución de resultados.

Ciencia_y_Caridad._Pablo_Ruiz_Picasso

Los cambios experimentados por la medicina actual, sin embargo, con un gran corpus de conocimientos compartidos y aceptados como la base ineludible para la toma de cualquier decisión, han llevado a que se busque el consenso en una serie de actuaciones que se consideran adecuadas ante la presentación de un problema clínico concreto. Aún aceptando que los problemas de salud que puede presentar un paciente pueden ser abordados de diversos modos, y que la respuesta adecuada con frecuencia puede ser más de una, sí suele aceptarse que existe una respuesta, para cada caso concreto, que resulta más adecuada que el resto. El médico debe conocer cuál es esa pauta de actuación, ese remedio o esa prueba complementaria que la comunidad científica considera más adecuada para el problema de salud de su paciente, y ofrecérsela. Para ello, lógicamente, un médico en ejercicio no puede permitirse dejar de actualizar sus conocimientos, pues debe conocer cuáles son los últimos avances en investigación respecto a los problemas de salud que puede ver en su consulta.

Hay, no obstante, dos grandes obstáculos que constituyen una dificultad importante para esa necesidad.

El primer obstáculo es la ingente cantidad de publicaciones que ven la luz diariamente. Sería absolutamente ingenuo pretender leer todo lo que se publica sobre una materia concreta; aún más: sería absolutamente ingenuo pretender leer todo lo que se publica, sobre una materia concreta, en los idiomas que uno sabría traducir.

El segundo obstáculo radica en la variabilidad de los resultados que tales publicaciones presentan. Los diseños de los trabajos de investigación pueden ser muy variados, y sus resultados pueden verse condicionados por factores muy diversos. Algunas veces, sin duda, los resultados contradictorios pueden estar justificados por investigaciones defectuosamente planificadas o desarrolladas, pero es que, incluso tras una actuación impecable por parte de los investigadores, el azar puede condicionar resultados diferentes en estudios similares. En consecuencia, necesitamos alguna herramienta que nos permita extraer información fiable del cúmulo de trabajos similares o diferentes con resultados contradictorios.

La llamada Medicina Basada en la Evidencia es un enfoque que contribuye a potenciar la difusión, aceptación y uso de la información generada en la investigación biomédica, a pesar de esos obstáculos, contribuyendo, lógicamente, a disminuir la variabilidad de la práctica entre los distintos profesionales. Cuando uno lee ese nombre, sin embargo, es inevitable preguntarse: ¿Pero es que, acaso, la Medicina alguna vez se basó en algo que no fuera la evidencia?

Veamos a qué nos referimos con esa expresión.

La denominación Medicina Basada en la Evidencia procede de la expresión anglosajona “Evidence Based Medicine”. El término anglosajón “Evidence”, que ha sido traducido como “evidencia” por la similitud entre ambos términos, realmente significa “prueba”, y ambos vocablos no son sinónimos. Lo que llamamos Medicina Basada en la Evidencia debe entenderse, como veremos a continuación, “Medicina Basada en Pruebas”.

Y las pruebas son, básicamente, aquéllo en lo que fundamentamos el conocimiento científico: los resultados de los estudios y trabajos de investigación desarrollados.

Sin embargo, no todos los trabajos o estudios tienen el mismo peso como prueba: para la Medicina Basada en la Evidencia, los trabajos de investigación pueden tener mayor o menor peso (o calidad) como prueba (la expresión que suele usarse es “calidad de la evidencia”) dependiendo de su diseño. Por ejemplo, a los trabajos intervencionistas  (trabajos experimentales, en los que el investigador interviene directamente modificando las circunstancias que afectan a los sujetos estudiados) se les atribuye mayor valor como prueba que a los trabajos descriptivos (en los que el investigador simplemente observa y describe lo que ocurre, sin intervenir). Y se considera que el diseño más adecuado para aportar pruebas o evidencias es el llamado ensayo clínico controlado y aleatorizado. Ya hemos abordado previamente en este blog lo que es un ensayo clínico: es un estudio prospectivo e intervencionista que permite a los investigadores determinar si una nueva intervención clínica o actuación sanitaria tendrá repercusiones sobre la salud de los pacientes. Que sea “controlado” quiere decir que existe, en ellos, un grupo de comparación o grupo “control” que no se va a someter a la intervención que se quiere probar; y que sea “aleatorizado” quiere decir que los sujetos que van a participar en el estudio y su asignación a uno u otro grupo (al grupo que se va a someter a la intervención o al grupo control) se hace aleatoriamente, por azar.

En realidad, ningún trabajo bien hecho, sea del tipo que sea, se desprecia (salvo, claro está, que se detecten fallos en su diseño que puedan distorsionar los resultados): todo se considera, todo se tiene en cuenta. Pero no a todo se le otorga el mismo valor. No es lo mismo (ni se le puede dar la misma consideración) una descripción de un caso clínico concreto, es decir, el relato de cómo se ha presentado una enfermedad, o ha evolucionado, o ha respondido a un tratamiento un paciente concreto (descripción que puede ser importante, y que puede aportar conocimiento relevante), que un ensayo clínico controlado y aleatorizado que incluya cientos o miles de pacientes. Todo aporta, todo importa… pero no todo importa lo mismo. Si hay resultados o información contradictoria estre estos dos trabajos referidos, nos quedaremos con el resultado del ensayo clínico… porque es la mejor evidencia disponible.

La Medicina Basada en la Evidencia propone buscar siempre la mejor evidencia disponible sobre cualquier tema, y basar en ella nuestras decisiones. A veces, sobre un tema concreto, no es posible desarrollar ensayos clínicos. Por múltiples motivos, por ejemplo éticos: si tenemos convicción suficiente basada en otro tipo de pruebas, por ejemplo, de que un tratamiento es adecuado para tratar una enfermedad concreta, ¿cómo podríamos desarrollar un ensayo clínico en el que priváramos de ese tratamiento a un grupo de control sólo para poder comparar su evolución con la de los pacientes afortunados que sí han recibido el tratamiento? Eso no es ético. Por eso, en estos casos, tendríamos que conformarnos con pruebas, o evidencias, de otro tipo (necesariamente, de menor calidad), es decir, con investigaciones menos ambiciosas, menos concluyentes: pero serían las pruebas de mejor calidad disponibles, es decir, serían, en su caso, la mejor evidencia disponible. Así que tomaríamos las decisiones en base a ellas.

Por eso, no es contradictorio que, como veíamos en nuestra entrada anterior, los consensos de expertos recomienden vacunar contra la gripe a las personas asmáticas mientras que hay trabajos que señalan que la evidencia científica sobre la efectividad de la vacuna antigripal para evitar la aparición de exacerbaciones y sus complicaciones en población pediátrica con asma “es de baja calidad”. Puede ser de baja calidad, pero aún así es la mejor evidencia disponible. Por tanto, debemos tomar las decisiones en base a ella. De modo que los comités de expertos establecen sus recomendaciones con fundamento en esa evidencia. Ojalá que tuviéramos evidencias de mejor calidad, pero las que actualmente tenemos son las que hay, y no es fácil, dadas las circunstancias, esperar un ensayo clínico referente a este tema: si todos los expertos, basándose en la mejor evidencia disponible, recomiendan vacunar a los niños asmáticos… ¿cómo vamos a diseñar un ensayo clínico en el que exista un grupo de control al cual se prive de la vacuna? ¡Ni que estuviéramos locos!

Ese es el motivo por el que muchos de los trabajos que analizan la literatura científica sobre un tema concluyen que “necesitamos más estudios” sobre ese tema. Los defensores de la Medicina Basada en la Evidencia raramente se dan por satisfechos con la evidencia existente sobre un tema, siempre quieren más pruebas, siempre quieren más trabajos y de la mejor calidad posible: siempre se pueden incorporar más pruebas, siempre se puede incorporar más información.

¿Y si nuevos trabajos, que aporten “evidencia de mayor calidad”, contradijeran lo que previamente dábamos por cierto? Entonces, si es necesario, se cambian las recomendaciones. Y desde ese momento actuamos de otra forma.

Y, con ello, ganamos todos.

Compártelo Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn